Çiftlerin bir yıl süreyle düzenli ve korunmasız ilişkiye girmelerine rağmen hamileliğin gerçekleşmemesi durumu infertilite olarak tanımlanıyor. Genel olarak her 10 çiftten biri bu problemle karşılaşıyor. Günümüzde hamile kalmaya yardımcı olabilecek en üst teknoloji ise “İn-vitro fertilizasyon (dış ortamda dölleme)” veya yaygın kullanımıyla “tüp bebek” tedavisidir.
TÜP BEBEK KİMLERE VE NE ZAMAN UYGULANIYOR?
İnfertilite nedeniyle başvuran her hastada tek tedavi yöntemi “tüp bebek” tedavisi değildir. Sadece yumurtlama sağlayıcı hapların verilmesi, aşılama, cerrahi yöntemler, bunun yanında biraz daha bekleme şeklinde öneriler hastaların hamile kalmalarını mümkün kılabiliyor. Elbette ki doğrudan tüp bebek yapılması gereken durumlar da mevcut. Tüplerin tıkalı olması, ciddi sperm bozuklukları veya standart tedavilerden yanıt alınamaması gibi durumlarda tüp bebek tedavisi uygulanabiliyor. Prof. Dr. Tayfun Bağış, kadının yaşının 37’nin üzerinde olduğu durumlarda, sebep ne olursa olsun, ilk basamakta tüp bebek tedavisi uygulandığını belirtiyor.
TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE BAŞARI ORANI NEDİR?
Başarı kıstasının ne olması gerektiği iyi anlaşılmalı. Hamile kalma oranından ziyade “canlı doğum oranlarına” bakmak gerekiyor. Bu oran, düşükler ve diğer nedenlerle hamilelik sonlandırılması gibi durumlar ekarte edildikten sonra çocuk sahibi olma oranlarını gösteriyor. Bu da kadın yaşıyla oldukça ilgilidir ve yaş arttıkça oranlar düşüyor. 35 yaşın altında yüzde 50’ye yakın canlı doğum oranları varken, 35-37 yaşları arasında bu oran yüzde 35’e, 38-40 yaşları arasında yüzde 25’e, 41-42 yaşları arasında yüzde 15’e, 42 yaş üzerinde yüzde 5 ve altına düşüyor. 45 yaşın üzerinde şans gerçekten sıfıra yakındır diyebiliriz.
TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE ANNE ADAYLARI NELERE DİKKAT ETMELİ?
Tüp bebek tedavileri 15-17 gün süren, içerisinde yumurta toplama işlemi gibi cerrahi bir müdahaleyi içeren bir süreç olmakla birlikte, esasında mekanik anlamda hastayı çok zorlayan bir tedavi değil. “Bu sürecin ağırlığı daha çok psikolojiktir ve bu da hiç küçümsenmemeli” diyen Prof. Dr. Tayfun Bağış sözlerine şöyle devam ediyor: “Yani öncelikle sürece psikolojik hazırlık gerekiyor. Bunun için de hem yöntemin detaylarının, hem de beklentilerin ne olması gerektiği konusunda yeterince bilgi sahibi olmak önemli. Elbette ki sağlıklı beslenme, sigara ve alkolden uzak durulması da süreci etkileyebilecek faktörler olarak sayılabilir”
TÜP BEBEK TEDAVİSİNİN AŞAMALARI NELER?
1. Aşama: Görüşme ve muayene Bu aşama oldukça önemli.
Tüp bebek hakkında genel bilgiler veriliyor ve süreç bu aşamada öğreniliyor. Kişiye özgü farklı tedavi seçenekleri olabiliyor. Yani tüm planlamanın yapıldığı aşama esasında budur. Tedavi devam ederken oluşacak yanıtlara göre farklı seçenekler gündeme gelebiliyor. Bu aşamada gerekli tüm detayları öğrenmek, akıldaki soruları açık bir şekilde sormak önemli. Bu görüşmeye gidilirken daha önce yapılmış tetkiklerin, varsa yapılmış tedavi özetlerinin doktora sunulması, planlama ve sorunun anlaşılması açısından kolaylık sağlıyor. “Bir anormallik tespit edilmesi durumunda, önce bunların giderilmesi daha sonra tüp bebek tedavisine başlanılması uygun görülebiliyor. Hastalar tüp bebek programına alınmadan önce anne adayının sağlıklı olup olmadığının tespiti açısından birtakım kan ve smear testleri istenebiliyor. Her iki eşin de hepatit ve HIV taşıyıcılığı açısından son 6 ay içerisinde yapılmış testlerinin bulunması tüp bebek laboratuvarlarının güvenliği açısından oldukça önemli. Bu nedenle, bu testlerin de isteneceği bilinmeli. Kan testlerinde birtakım bozukluklar tespit edilirse öncelikle bunların düzeltilmesi, daha sonra tedaviye başlanması sağlıklı bir hamilelik açısından önem taşıyor. Hamile kalmayı planlayan her kadının alması önerilen folik asit preparatlarının tüp bebek tedavisi öncesinde başlanması faydalı oluyor. İşlemleri tamamlanmış ve planlaması yapılmış hastaların tedavi sürecine başlamak üzere adetin 2-3. günü merkeze gelmeleri isteniyor”
2. Aşama: Tedavinin başlaması (Yumurtalıkların uyarılma aşaması)
Yumurtalıkların uyarılması birtakım ilaçlarla oluyor. Bunun için günlük iğneler kullanmak gerekiyor. Bu aşama için iki temel protokol olmakla birlikte (Uzun ve kısa protokol diye özetlenebilir) birçok klinik, hasta dostu olmaları nedeniyle kısa protokolleri tercih ediyor. Bu protokoller adetin 2 veya 3’üncü günlerinde başlıyor. Adet günlerinin hesaplanmasında 24 saat hesabına göre hareket edilmeli (adet gece 11:00’de başladıysa, bir sonraki gece 11:00’e kadar birinci gün kabul ediliyor), birinci gün klinik aranarak haber verilmeli. 4. veya 5. gün de tedaviye başlamak mümkün olsa da biraz daha az yumurta elde edilmesine neden olabiliyor. Ancak bu hamilelik oranlarını değiştirmiyor. Kadınlar normal şartlarda her ay bir folikül büyütüyor ve bunun içerisindeki yumurtayı önce karın boşluğuna, oradan da tüplerinin içerisine aktarıyor. Prof. Dr. Tayfun Bağış “Hiç ilaç verilmeden bu folikülün içindeki yumurta alınsa, işlem tek bir yumurtayla yapılabilecektir. Bu da hamilelik şansını ciddi şekilde düşürüyor” uyarısında bulunarak sözlerine şöyle devam ediyor: “Oysa dışarıdan ilaç verilerek yumurtalıklardan çok daha fazla yumurta elde etmek mümkün oluyor. Bu yolla çok daha fazla yumurta alınıyor ve daha fazla yumurta, sperm ile döllendiriliyor ve daha fazla embriyoya sahip olunuyor. Bu da seçim şansını, fazla embriyolarının dondurularak başarısızlık durumunda tekrar kullanımını mümkün hale getiriyor. İdeal yumurta sayılarının 10-15 arasında olduğu düşünülürse bu aşamanın ne kadar önemli olduğu daha iyi anlaşılacaktır.” Adetin 2-3 günü önce vajinal ultrasonografi yapılıyor ve aksi bir durum olmadığının tespit edilmesi halinde tedaviye başlanıyor. Yumurtalıklarda kist mevcudiyeti veya rahim iç duvarının kalın olması durumunda o ay tedavi başlanmayabiliyor. Tedaviye başlamaya karar verildiğinde ilaç dozları belirleniyor ve gerekli ilaçlar temin ediliyor. İlaç uygulama eğitimleri genellikle tüp bebek hemşireleri tarafından veriliyor. İlaçların çoğu hastaların kendi kendine yapabilecekleri, cilt altı uygulanan, enjeksiyonlardır. Bu aşamada ilaçların nasıl uygulanacağını anlamak oldukça önemli. Çünkü yanlış uygulamalar tedavileri etkileyebiliyor, tedavinin iptaline kadar gidebilen sonuçlar oluşturabiliyor. Dolayısıyla eğitim alırken iyice öğrenildiğinden emin olunmalı. Bu aşama ortalama 7-10 gün sürüyor. İlaçlar günlük uygulanıyor. Foliküller belli bir aşamaya gelince tedaviye ikinci bir iğne daha ilave ediliyor. Bu iğnenin amacı foliküllerin erken çatlamasının engellenmesi. Bu aşamada akıntıların artması, kasıklarda ve memelerde ağrı sık rastlanılan yakınmaları oluşturuyor. Tamamen hormonların artması ve yumurtalıkların büyümesine bağlı şikayetlerdir ve tedavi gerektirmiyor. Folliküller istenilen çapa ulaştığında bu aşama tamamlanmış oluyor. O gece sadece “çatlatma iğnesi” denilen bir iğne yapılıyor ve bu iğneden 35-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştiriliyor.İsmi “çatlatma iğnesi” olarak bilinse de, bu iğnelerden amaçlanan şey yumurtaların olgunlaşması. Tabi ki belirlenen saatten önce foliküllerin çatlaması istenmiyor. Bu istenmeyen durum yumurtaların toplanamamasına neden olabiliyor. Bu aşama boyunca cinsel perhiz önerilen bir şey değil. Ancak yumurta toplanacağı gün erkeğin de sperm vermesi gerektiği ve uzun süre beklemiş spermlerin tercih edilmemesi nedeniyle son 3 gün ilişkiye girilmemesi veya erkeğin boşalmış olmaması gerekiyor.
3. Aşama: Yumurtaların toplanması
“Özellikle foliküllerin az olduğu (maksimum 2-3) olgularda lokal anestezi tercih ediliyor” diyor. Genel anestezi ile yapılacak olan işlemlerde en az 6 saat aç olmak gerektiği için gece 12:00 den sonra bir şey yiyip içmemek gerekiyor. İşlem vajinal yoldan yapılıyor. Ultrason eşliğinde, iğne ile foliküllerin içerisine giriliyor, içlerindeki sıvı aspire ediliyor. Alınan sıvı mikroskop altında inceleniyor ve yumurta gelip, gelmediğine bakılıyor. Yumurta gelmemesi durumunda folikül içi yıkanıyor ve işlem tekrarlanıyor. Ultrasonda görülen tüm foliküllerin içerisine giriliyor. Tüm foliküllerin yumurta içermediği veya her folikülden yumurta alınamayabileceği mutlaka hatırlanmalı. Ultrasondaki folikül sayısı ile elde edilen yumurta sayıları arasında fark olması doğaldır. Çok nadir de olsa hiç yumurta alınamaması veya foliküllerin beklenilenden önce çatlaması gibi durumlar da oluyor. Operasyon sırasında vajende, iğnenin girdiği yerlerden kanamalar olabiliyor, bu kanamalar genellikle bası yapılarak durduruluyor. Kanamanın durmadığı durumlarda bu alanlara kendiliğinden eriyen birer dikiş konulabiliyor. Yumurta toplama işleminden sonra bir miktar karın ağrısı olabiliyor. Bu ağrının şiddeti her denemede farklı olabiliyor, kişiden kişiye değişkenlik gösterebiliyor. Böyle durumlarda ağrı kesici enjeksiyonlar uygulanıyor. Ağrının sebebi işlem sonrası iğne ile delinen yumurtalık bölgesinden batın içine olan küçük kanamalardır. Kısa sürede şiddetini azaltan ve ağrı kesicilere yanıt veren ağrılardır. İşlem sonrası hastanın 1-2 saat hastanede gözlem altında tutulması, kendisini iyi hissettikten sonra hastaneden ayrılması yeterli geliyor. Anesteziye bağlı etkiler nedeniyle o günü istirahat ederek geçirmek önemli. İşlem sonrası araba kullanmak veya diğer dikkat gerektiren işler (kesici aletlerle yapılan işler gibi) yapmamak gerekiyor. Karında ağrının artması, vajinal kanama, ateş veya baygınlık hissi gibi bir durum olursa mutlaka işlem yapılan merkeze haber vermek gerekiyor. İç kanama, organ delinmeleri gibi komplikasyonlar olmakla birlikte bunlar oldukça nadir komplikasyonları oluşturuyor. Operasyon sonrasında hasta eve gönderilirken antibiyotik ve bu aşamadan sonra rahmi de desteklemek amacıyla genellikle vajinal yoldan kullanılacak olan ilaçlar veriliyor.
4. Aşama: Yumurtaların döllendirilmesi ve gelişiminin izlenmesi
Yumurtalar toplandıktan sonra, değerlendirme için etrafındaki hücrelerden temizleniyor. Kullanım için uygun olup olmadıkları 1-2 saat sonra değerlendiriliyor. Yumurtalar (oosit denilmektedir) çeşitli formlarda olabiliyor. Bunlar GV oosit, MI oosit, MII oosit, dejenere oosit veya empty zona denilen formlardır. İşlem için en uygun yumurtalar MII oositlerdir. MI oositlere de işlem yapılıyor, ancak bu yumurtalarda döllenme oranları daha düşük oluyor. Erkekten alınan meni içerisinden seçilmiş en iyi spermler yumurtaların içerisine enjekte ediliyor. Bu işleme mikroenjeksiyon veya ICSI işlemi deniliyor. Prof. Dr. Tayfun Bağış, yumurta sayılarının fazla olması ve spermin yeterli olması durumunda klasik tüp bebek denilen işlemin de tercih edilebildiğini belirterek, “Bu yöntemde mikroenjeksiyon yerine yumurta ve spermler yan yana getiriliyor ve kendi kendine döllenme sağlanmaya çalışılıyor. Bu iki yöntem arasında hamilelik sonuçları açısından bir fark bulunmuyor” diyor. Yumurtalar ve sperm hücreleri birleştirildikten sonra özel besleyici kültür ortamları içerisinde, inkübatör denilen (kuluçka makinesi gibi düşünülebilinir) aletlerde beklemeye alınıyor. Bu süre zarfında genellikle çıkartılmazlar. Değerlendirme için belli saatler belirleniyor. İlk değerlendirme 16-18 saat sonra yapılıyor. Bu değerlendirmede yumurtaların döllenip döllenmediği (fertilizasyon) tespit ediliyor. Döllenmiş yumurtaya artık zigot deniliyor. Beklenilen döllenme oranları yüzde 70-80 civarında oluyor. Değerlendirme sonrası zigotlar tekrar inkübatöre alınıyor ve gelişimlerine burada devam ediyorlar. Dölleme işleminden sonraki ikinci gün yumurtalar artık bölünme aşamasına geçiyor. Bu aşamaya klevaj evresi de deniliyor ve artık embriyo olarak adlandırılıyorlar. Embriyo bu aşamada genetik materyalinin kopyasını yaparak bölünüyor ve bu şekilde çoğalıyor. En az 2 hücreye bölünmesi bekleniyor. 4’e bölünme ideal kabul edilir. 3. gün embriyolar bölünmeye devam ediyor. Bu aşamada 6-8 hücreye bölünme ideal kabul ediliyor. Embriyolar kalitelerine göre skorlanıyor ve buna göre transfer edilecek olanlar seçiliyor. Embriyolar skorlanırken 3 parametre göz önüne alınıyor: Hücre sayıları (her birine blastomer deniliyor), hücrelerin düzgünlüğü ve birbirlerine eşit büyüklükte olup olmadıkları, ve fragmantasyon (küçük parçalanmalar) dereceleri. Ayrıca hücrelerin birden fazla çekirdek içerip içermedikleri de (multinükleasyon deniliyor) göz önünde bulunduruluyor. Uygunsa bu aşamada oluşturulmuş embriyoların üçüncü gün transferi planlanabiliyor. 5’inci gün transfere karar verildiyse bunun birkaç nedeni olabiliyor. Genellikle 3. gün embriyolarının en az 3-4 tanesinin çok iyi kalitede olması durumunda, tercih yapılabilmesi amacıyla 5.gün transferi uygun görülüyor. Bu sizin için iyi bir haberdir. 3. gün sınırlı sayıda iyi embriyo olması durumunda 5. gün transferi ekstra bir katkı sağlamıyor. Daha önce 3. gün ile başarısızlık yaşamış olgularda, embriyolara genetik taraması planlanan hastalarda 5. gün transferi tercih edilebiliyor. Bu durumlarda embriyo gelişimleri 5. güne kadar dış ortamda takip ediliyor. 5. gün embriyolarına artık blastokist deniliyor.
5. Aşama: Embriyo transferi
Bu aşama genellikle yumurta toplama işleminden 3 veya 5 gün sonra yapılıyor. Bazen ikinci gün de (2-4 hücre aşaması) doktor transfer etmeyi planlayabiliyor. Embriyo sayılarının az olması böyle bir seçeneği gerekli kılabiliyor. Embriyo transfer sayıları ülkemizde 35 yaş altında ve ilk iki denemede bir olarak belirlenmiştir. Embriyo transfer işlemi zor olmayan genellikle 5-10 dakikalık bir işlem. Embriyoların konulacağı alanın görülmesi için karından ultrason yapma zorunluluğu var. Bu nedenle hastaların idrar yapmamaları veya sıkışık gelmeleri isteniliyor. İşlemin en zor kısmı budur. Jinekolojik pozisyonda vajene muayene aleti konularak rahim ağzı görünür hale getiriliyor (smear aldırmak gibi). Bir takım temizleme işleminden sonra bir kateter içine çekilmiş embriyo(lar) rahim ağzından rahim içerisine enjekte ediliyor. Sıkışık olma hali ve muayene dışında rahatsızlık verecek bir işlem değildir. Bazen rahim ağzında problem (yapışıklık veya pozisyonel zorluklar) nedeniyle işlem zorlaşabiliyor ve hatta bazen imkânsız olabiliyor. Ancak bu durumlar nadir oluyor. İşlem sonrası hasta bir süre dinlendiriliyor ve hareket etmenin hamilelik sonuçları üzerine olumsuz bir etkisi bulunmuyor. Kısacası normal yaşantıya dönmenin bir sakıncası olmuyor. Hamilelik sonucu alıncaya kadar cinsel birliktelik önerilmiyor.
6. Aşama: Embriyo transferi sonrası ve gebelik testi
“Rahmi desteklemek için verilen ilaçlar (çoğunlukla vajinal kullanılan ilaçlardır. Bazen enjeksiyonlar tercih edilebiliyor) dışında bir muayene veya işlem olmamasına rağmen sonucu bekleme aşaması psikolojik olarak hastayı en çok etkileyen aşamadır. Hamilelik testleri transfer işleminden 10-12 gün sonra yapılıyor, bunun için kanda hamilelik testi öneriliyor. Özellikle hastaların zamanından önce yaptıkları idrarda hamilelik testleri HCG hormonu belirli bir seviyeye ulaşmadan yanıt vermediği için hamilelik yokmuş gibi algıya neden oluyor, bu da gereksiz üzüntü yaşanmasına fırsat veriyor. Bu nedenle acele etmemekte yarar var. 10-12 gün sonra yapılan hamilelik testleri yüzde 100 sonuç veriyor, o ay hamile kalınıp kalınmadığı da anlaşılıyor. Hamilelik durumunda iki gün sonra test tekrar ediliyor, HCG hormonu seviyesindeki artışa bakılıyor. Bu artışın yüzde 70-100 arasında olması işlerin iyi gittiğinin bir göstergesidir. Genellikle hamilelik kesesi ultrasonografide testten 10 gün sonra görülebiliyor. Tüp bebek yöntemi ancak bir başarıya sahiptir ve gerçekten her şey iyi gitmiş olsa dahi tutunma gerçekleşemeyebiliyor. Bu olasılık akıldan hiç çıkartılmamalı ve tüm olasılıklara hazırlıklı olunmalı. Bu sadece o denemeye ait bir sonuçtur ve hastanın hamilelik elde edemeyeceği anlamına gelmiyor. Böyle durumlarda yeniden bir değerlendirme yapılması ve yeni bir deneme açısından hazırlanılması uygun olacaktır.
